Мы часто говорим с людьми, которые нашли свое призвание: с художниками, фотографами, архитекторами. Мы понимаем, как важно им транслировать свое видение через творчество и делать что-то значимое, что способно оставить след. Это интервью мы взяли у врача. Кажется, что эта профессия — одна из тех, где нельзя работать без осознания себя и понимания дела своей жизни.
Алексей Парамонов — кандидат медицинских наук, директор клиники доказательной медицины «», гастроэнтеролог с более чем 20-летним стажем и автор книги «».
Мы поговорили о том, что заставило Алексея прийти в доказательную медицину, о профессиональном выгорании и несовершенстве российской системы здравоохранения. А начали, как обычно, с призвания.
Алексей Парамонов. Фотограф: — специально для LoskoО чем вы думали, когда только шли в медицину? Во что вы верили, о чем мечтали в профессиональном плане?
Алексей: Моя мама была провизором, поэтому я вырос на аптечной базе. С 15 лет работал фасовщиком в аптеке, разливал корвалол из пятилитровой бутылки в маленькие пузырьки. Поэтому поступать я собирался на фармацевта. Но на семейном совете было решено, что провизоров и так много, и мне нужно учиться на врача. Так я из Тулы приехал в Москву и каким-то чудом поступил в Московскую медицинскую академию, которая теперь — Сеченовский институт.
Когда вы поняли, что это было правильное решение?
Алексей: Мне кажется, я всегда это знал. Последние два года школы я почти не ходил на уроки, а занимался биологией и химией с репетиторами. Меня даже считали отсталым учеником, который совсем не интересуется учебой. Поэтому все педагоги были в шоке, что я поступил, а медалисты из моей школы — нет.
Как вы считаете, все ли люди, работающие в медицине, чувствуют свое призвание в этом? Я часто сталкиваюсь с безразличными врачами, которым, кажется, это совсем не интересно.
Алексей: Выгорание неизбежно, когда ты занимаешься никому не нужной бумажной работой, выписываешь больничные и утрачиваешь свою врачебную функцию. Но во многих организациях именно такая работа поощряется больше, чем правильная клиническая мысль. За последнюю могут и наказать. Если доктор применяет методы лечения, которых не знает и не понимает его начальник, то это плохой доктор.
Нужно иметь большой творческий потенциал, чтобы противостоять системе и не выгореть. Работать, когда всё вокруг против тебя. Многие уходят в науку или частную медицину — туда, где есть очаги хорошего творческого процесса. Появляются отдельные больницы, где главные врачи-энтузиасты собирают вокруг себя такие команды. Но это исключение. Если зайти в среднюю поликлинику, которая составляет основу нашего постсоветского здравоохранения, то это не медицина. Это распределение благ и медицинская анимация, задача которой — развлекать народ.
Нужно иметь большой творческий потенциал, чтобы противостоять системе и не выгореть.
Как именно?
Алексей: Например, назначать бесполезные лекарства, ставить капельницы в дневном стационаре. Скучно каждый день пить таблетки, даже если они помогут. А вот сделать десять капельниц в дневном стационаре — это наша традиция. Раньше это называли «лечь в больницу прокапаться».
А что могут делать выпускники медицинских институтов, чтобы не погрязнуть в этой системе? Я понимаю, что многое зависит от самого человека. Но как не стать таким врачом-аниматором?
Алексей: Это сложнейший вопрос. Чтобы врачи не выгорали, нужно создать систему профилактики, которая есть практически в любых американских и европейских больницах. Там врачи регулярно общаются с психологами, их направляют на обучение, на отдых. Утратил интерес к одной области — тебя перенаправляют на другую. Эта работа должна быть включена в обязанности управленческого персонала больницы.
У нас этого нет, каждый сам за себя. Студент, который сейчас выходит из университета, находится в сложном положении. Он должен поступать либо в платную ординатуру, либо идти в городскую поликлинику и работать там. Такого шокирующего подхода не осталось нигде в мире. Наше государство получило бесплатных рабов, и не выгореть в таких условиях очень сложно. Но все же появляются студенты, которые делают себя сами: изучают зарубежную литературу, общаются с иностранными коллегами на конференциях и в Интернете.
Я знаю, что вы и врачи из клиники «Рассвет» активно занимаетесь просветительской деятельностью. Насколько для вас это важная часть работы?
Алексей: Я далеко не главный просветитель. Есть гораздо более известные в этом отношении люди. Но статьи и материалы врачей нашей клиники действительно составляют большую часть просветительского рынка. И мы не просто что-то рассказываем людям, мы цинично создаем себе комфортную среду, в которой нам приятно общаться с пациентом. Я веду прием как гастроэнтеролог и уже отвык от дикого, наивного пациента, который хочет сразу получить волшебную таблетку.
Наш пациент — это интеллектуал, который читает о своем заболевании то, что не читают многие специалисты, и готов обсуждать это со своим врачом. Он выполняет назначения, и мы достигаем успеха.
Когда мы начинали проект клиники «Рассвет» термин «доказательная» знали только узкие специалисты. А сейчас к нам целенаправленно приходят с запросом именно на такую медицину. Поэтому я уверен, что рынок изменили мы.
И мы не просто что-то рассказываем людям, мы цинично создаем себе комфортную среду, в которой нам приятно общаться с пациентом. Я уже отвык от дикого, наивного пациента, который хочет сразу получить волшебную таблетку.
Алексей, расскажите, как вы сами пришли к доказательной медицине и почему именно в этом направлении начали работать?
Алексей: Грань между качественной медициной и доказательной очень тонкая. Мы уверены, что никакой доказательной в итоге остаться не должно.
Для меня и для многих врачей важной вехой стало участие в работе Русского медицинского сервера. Этот форум сделал гинеколог из Беларуси уже больше 20 лет назад. Там, в дискуссиях и обсуждениях, доказательная медицина переворачивала миры очень многих врачей. Они проходили фазы отрицания, гнева, многие уходили, потому что не могли смириться с тем, что препараты, которые они назначают каждый день, не работают. Нам сильно помогали наши коллеги-эмигранты, которые хотели помочь бывшей родине развиваться.
Так постепенно появилась когорта врачей, понимающих, какой должна быть медицина. Когда я дозрел до того, чтобы делать собственную клинику, мне было очевидно, что это должна быть клиника доказательной медицины. Я видел в Русском сервере единомышленников, людей, которые хотели работать вместе. И мы им эту возможность дали.
В основе доказательной медицине лежит метаанализ рандомизированных слепых исследований. Она использует математические методы для изучения больших данных.
Неужели не очевидно, что медицина и все медицинские исследования должны быть основаны на больших данных?
Алексей: В развитых странах альтернативы доказательной медицины нет уже давно. Но в России это не так. Провести качественное клиническое исследование — очень дорого. Если фирма хочет вывести на рынок новый препарат, она его проводит. Если препарат старый, на него давно закончился патент, то никто не будет этого делать. И он обрастает мифами.
В России появился интересный феномен – пародия на доказательную медицину со стороны некоторых фармацевтических компаний. Они создают сайты, размещают на них огромное количество публикаций о своем препарате. Когда их читаешь, понимаешь, что у такого препарата даже нет протокола исследования. Его назначали кому хотели и как хотели, и это не исследование, а имитация.
Это касается не всех сфер. Кардиология, например, в основном перешла на рельсы доказательной медицины. Было много исследований и прорывов за последние 30 лет, которые позволили уменьшить количество инфарктов и инсультов. Это радикально повлияло на кардиологов. Дерматологии и неврологии до этого еще далеко.
Почему мы так отстаем от остального мира?
Алексей: Я связываю это с железным занавесом, из-за которого наша медицина ответвилась от мировой. В 90-х годах смена сознания врачей произошла везде: на Западе, в Китае, Индии, Турции, африканских странах. Везде, кроме постсоветского пространства. У нас есть болезни, неизвестные в остальном мире, и наоборот. Даже в России любая отрасль с 90-го года изменилась: что-то стало частным, что-то подчиняется акционерам, рынку. А больницы все подчиняются Минздраву, и между ними нет и не может быть конкуренции. А когда все равны, нет развития.
И у нас до сих пор врачи назначают препараты, производители которых им заплатили. Или это миф?
Алексей: Это было распространено, наверное, лет десять назад. Если раньше врачей катали отдыхать в Турцию, или платили процент за назначение препаратов, то сейчас это перекочевало на уровень лекторов, которые от различных кафедр читают лекции практическим врачам. Это можно делать корректно, рассказывая про действительно эффективные и работающие препараты и признавая, кто заплатил тебе за это упоминание. Но есть практика, когда покупаются академики. Они рекламируют препараты, которые с точки зрения науки теоретически не могут действовать.
Пока мы с вами разговариваем, мне все больше начинает казаться, что будущее за частными клиниками, а не государственными больницами...
Алексей: Я с этим не совсем согласен. В России высокотехнологичные дорогостоящие методы лечения представлены в единичных частных клиниках. Поэтому в каких-то вещах только московские городские больницы или федеральные институты будут работать на мировом уровне. Наша экономика здравоохранения просто не допустит, чтобы частные клиники могли конкурировать с государственными.
Почему?
Алексей: Потому что у государственных клиник есть разные каналы получения денег, а частные развиваются только за счет своих. Даже клиники, принимающие пациентов по ОМС, не могут с этих денег делать капитальные вложения. Из-за этого конкурентная среда не создается и крупных частных клиник у нас практически нет.
Я глубоко убежден, что наша медицина в руинах, потому что ее экономика даже не пахнет рынком. Представьте себе, что все магазины подчиняются Мосгорторгу. Сейчас и представить это дико, а в медицине это так.
Правильно я понимаю: если бы все больницы были коммерческими, конкурировали бы между собой, а пациенты могли лечиться по ОМС — медицина в России вышла бы на новый уровень?
Алексей: Абсолютно верно. Главное — это финансовая и управленческая независимость больниц. Сейчас они подчиняются в основном правительствам субъектов. Но во всем мире больницы, даже государственные, подчиняются попечительскому совету больницы, который следит, чтобы она выполняла нужны запросы и в то же время была гордостью города и конкурировала с другими клиниками. Ненормально, когда главный врач крупнейшей больницы в Москве не может починить томограф в своей больнице.
Фотограф: Алексей, давайте поговорим немного про здоровье в целом. Если периодически что-то болит, а время и бюджет ограничены, на что лучше потратить деньги — на психолога, анализы или на отпуск?
Алексей: Конечно, сначала должен быть терапевт с большой буквы «Т», который разбирается в большинстве заболеваний и может выявить, заподозрить и направить к нужному специалисту. Это не врач-диспетчер как в поликлинике. Это должен быть доктор Хаус. Таких терапевтов не много, но они есть. Но как найти своего такого доктора — это вопрос, на который я не могу дать ответ.
Вы можете назвать минимальный набор характеристик, которыми должен обладать такой терапевт? Как его распознать?
Алексей: Универсального рецепта нет, мы можем только надеяться, что качественная медицина будет вытеснять некачественную. Такие чек-листы пытались создавать группы инициативных мам для оценки педиатров. Условно, задавая педиатру вопрос «Существует ли дисбактериоз» и получая ответ «нет», можно было понять, хороший ли это врач. Обычно такие тесты воспринимались со смехом.
Я хочу прям акцентировать внимание на том, что человек в мегаполисе должен понимать, что как минимум половина проблем может быть в голове.
А все-таки, может ли человек, живущий в мегаполисе, быть здоровым?
Алексей: Мы все в бытовом понимании психи, я уверен в этом. Нагрузка, дефицит сна, долгие поездки на работу накапливаются и приводят к различным психологическим расстройствам.
Я бы на первое место поставил все, что связано с эмоциональной сферой, и с большим отрывом то, что связано с легкими. От стресса и копоти сложно избавиться. Я хочу прям акцентировать внимание на том, что человек в мегаполисе должен понимать, что как минимум половина проблем может быть в голове. Не бояться психолога, психиатра. Психиатр — это не тот человек, который в советское время одевал смирительную рубашку и вводил препараты, которые вырубали человека из жизни. Сегодня это специалист, который помогает решить проблемы и повысить качество жизни, работоспособность.
Антидепрессанты можно подобрать таким образом, что пациент будет не бесчувственным бревном, а активным, деятельным и даже более успешным. Моя задача убрать боль в животе, если при этом уходит еще и депрессия — то это побочный эффект со знаком плюс.
Расскажите, каков ваш принцип подхода к собственному здоровью?
Алексей: Я невероятно ленив и ищу баланс между тем, что приемлемо и на что хватает сил. Например, выхожу из машины за три километра от клиники и иду до нее пешком. Я контролирую важные вещи, влияющие на качество и продолжительность жизни: артериальное давление, холестерин. Не курю. Это не требует от меня огромных усилий.
Беседовала:
Фотографировала специально для Losko.
Также читайте нашего интервью с клиническим психологом — материал, в котором вы найдете ответы на распространенные вопросы о перфекционизме.
Следите за нами в социальных сетях, чтобы не пропускать новые материалы: , , Telegram — , . Если вы хотите поблагодарить Losko за проделанную работу, то можете пожертвовать 1$ на . Спасибо, что цените свой и чужой труд.
